İlgili Kişi Başvuru Formu

ANSA-MED SAĞLIK HİZMETLERİ LİMİTED ŞİRKETİ

İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

 

1. Başvuru Sahibi iletişim bilgileri:

 

Ad Soyad:

T.C. Kimlik Numarası:

Telefon Numarası:

E-Posta/KEP:

Adres:

 

1. Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi)

☐ Müşteri

☐ Ziyaretçi

☐ İş Ortağı/Çözüm Ortağı/Danışman

☐ Eski Çalışanım

☐ Mevcut Çalışan

☐ Çalışan Adayı

☐ Diğer (Açıklayınız…)

Şirketimiz ile iletişimde olduğunuz Departman / Birim: …………………………………………………………………

İletişim Konusu: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

□ Eski Çalışanım Lütfen Şirketimizde çalıştığınız yılları belirtiniz: ……………………………………………………………………	□ Çalışan Adayıyım (İş Başvurusu Yaptım) Lütfen Şirketimize başvuru yaptığınız tarihi belirtiniz: …………………………………………………………………
□   Müşteriyim Lütfen alışveriş tarihinizi ve ilgili bayimizi belirtiniz: …………………………………………………………………	□   Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım Lütfen çalıştığınız firmayı ve pozisyon bilgisini belirtiniz. …………………………………………………………………
□   Diğer: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

1. Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

☐ Adresime posta yolu ile gönderilmesini istiyorum.

☐ İşbu formu göndermiş olduğum E-posta /KEP adresime gönderilmesini istiyorum.

(E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

 

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)

Adı Soyadı :

Başvuru Tarihi :

İmza :

 

 

İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.